Imię i Nazwisko: ...........................................................................................................................

Data urodzenia: ..................................................... Telefon: ....................................................

Planowane miejsce przekłucia: ......................................................................................................

(np. pępek, nos, tragus, helix, industrial, septum, waga, język, brew lub inne)

Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy:

• Nie choruję na zaburzenia krzepliwości krwi, epilepsję ani żółtaczkę.
• Nie jestem pod wpływem alkoholu, leków rozrzedzających krew ani środków odurzających.
• Nie mam znanych alergii na metale (tytan, stal chirurgiczna) oraz środki odkażające.
• (Dotyczy kobiet) Nie jestem w ciąży oraz nie karmię piersią.

Oświadczam, że wszelkie dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Zabieg przekłucia odbędzie się w warunkach pełnej sterylności, przy użyciu jednorazowego sprzętu oraz wysterylizowanych narzędzi i biżuterii tytanowej/stalowej. Potwierdzam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przebiegu zabiegu oraz otrzymałem(-łam) szczegółową instrukcję pielęgnacji świeżego przekłucia. Zobowiązuję się do bezwzględnego przestrzegania zasad higieny i pielęgnacji. Przyjmuję do wiadomości, że zaniechanie prawidłowej pielęgnacji może prowadzić do powikłań, podrażnień lub infekcji.