Zgoda na przekłucie

Wzór

-> Plik pdf do pobrania <-

Studio przekłuć Piercing4u.pl CH HB Wilczyńskiego 25e lok 21 Olsztyn tel 89 307 09 95
ZGODA NA PRZEKŁUCIE NIETYPOWYCH CZĘŚCI CIAŁA

Dane osoby przekłuwanej

Imię i nazwisko: ............................. Data urodzenia: .......................

Wyrażam zgodę na przekłucie: (pępka, brwi, nosa, wargi, języka, ucha lub innej części ciała)

……………………………………………………………………………………………………………

(wpisać przekłuwaną część ciała)



Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią i wszelkie informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Zabieg przekłucia odbędzie się w warunkach pełnej sterylności przy użyciu jednorazowych środków higieny, wysterylizowanych narzędziach i kolczykach. Potwierdzam, że zaznajomiłem (-łam) się i zrozumiałem (-łam) tekst dołączonej instrukcji. Zobowiązuje się postępować zgodnie ze wskazówkami zawartymi w wymienionej instrukcji dotyczących pielęgnacji nowo przekłutych miejsc na ciele. Dlatego zgadzam się, że zaniechanie prawidłowego postępowania może doprowadzić do podrażnień lub infekcji nowo przekłutych części ciała. Jednocześnie w przypadku zaistniałej nieprzewidzianej infekcji przekłutego miejsca, zrzekam się wszelkich prawnych i finansowych roszczeń w stosunku do firmy Kris Krzysztof Jaworowski. Podpisany dokument jest prawnie ważny i stanowi podstawę dla wyrażenia zgody na przekłucie. Z powyższą treścią zapoznałem (-łam) się i niniejszym potwierdzam.


Nr telefonu opiekuna …………………………………………………….


……………………………………………………

(Data i czytelny podpis opiekuna)

Zaloguj się
Nie pamiętasz hasła? Zarejestruj się
Waluty
Promocje
Kolczyk do PĘPKA piercing (P100)
Kolczyk do PĘPKA piercing (P100)
17,90 zł 8,99 zł
Rozpychacz 8mm czarny prosty do ucha TYTAN (r04/8)
Rozpychacz 8mm czarny prosty do ucha TYTAN (r04/8)
17,95 zł 9,99 zł
szt
Rozpychacz 6mm Czarny tytan BLACkLine (r03/6)
Rozpychacz 6mm Czarny tytan BLACkLine (r03/6)
19,95 zł 9,99 zł
szt
do góry
Sklep jest w trybie podglądu
Pokaż pełną wersję strony
Sklep internetowy Shoper.pl