Wzór

-> Plik pdf do pobrania <-

Studio przekłuć Piercing4u.pl CH HB Wilczyńskiego 25e lok 21 Olsztyn tel 89 307 09 95
ZGODA NA PRZEKŁUCIE NIETYPOWYCH CZĘŚCI CIAŁA

Dane osoby przekłuwanej

Imię i nazwisko: ............................. Data urodzenia: .......................

Wyrażam zgodę na przekłucie: (pępka, brwi, nosa, wargi, języka, ucha lub innej części ciała)

……………………………………………………………………………………………………………

(wpisać przekłuwaną część ciała)

Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią i wszelkie informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Zabieg przekłucia odbędzie się w warunkach pełnej sterylności przy użyciu jednorazowych środków higieny, wysterylizowanych narzędziach i kolczykach. Potwierdzam, że zaznajomiłem (-łam) się i zrozumiałem (-łam) tekst dołączonej instrukcji. Zobowiązuje się postępować zgodnie ze wskazówkami zawartymi w wymienionej instrukcji dotyczących pielęgnacji nowo przekłutych miejsc na ciele. Dlatego zgadzam się, że zaniechanie prawidłowego postępowania może doprowadzić do podrażnień lub infekcji nowo przekłutych części ciała. Jednocześnie w przypadku zaistniałej nieprzewidzianej infekcji przekłutego miejsca, zrzekam się wszelkich prawnych i finansowych roszczeń w stosunku do firmy Kris Krzysztof Jaworowski. Podpisany dokument jest prawnie ważny i stanowi podstawę dla wyrażenia zgody na przekłucie. Z powyższą treścią zapoznałem (-łam) się i niniejszym potwierdzam.

Nr telefonu opiekuna …………………………………………………….

……………………………………………………

(Data i czytelny podpis opiekuna)